Author: Компания "Референт"

Приложение 
к Перечню документов, прилагаемых 
заемщиками к заявлению о проведении 
реструктуризации задолженности 
(Приложение N 2 к Правилам 
(Утв. постановлением Правительства РФ 
от 29 августа 2002 г. N 640)) 
(ред. от 24.08.2004)

АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ, ПРИЛАГАЕМАЯ ЗАЕМЩИКАМИ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРОВЕДЕНИИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ

Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы ________________ ____________________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________________________________
Код ИНН ________________________________________________________________________________
Юридический адрес _______________________________________________________________________
Номер свидетельства о государственной регистрации __________________________________________
Дата государственной регистрации __________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________
Телефон ______________ Факс ______________ Адрес электронной почты ________________________
Ф. И. О. руководителя организации, телефон __________________________________________________
Ф. И. О. главного бухгалтера, телефон ________________________________________________________
Код ОКОНХ (отрасль) _____________________________________________________________________
Код ОКДП (вид деятельности) ______________________________________________________________
Код ОКФС (форма собственности) ___________________________________________________________
Код ОКАТО (местонахождение) _____________________________________________________________
Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) _______________________________________________
Код ОКОГУ (орган управления) _____________________________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. рублей) ______________________________________________________
Доля государства в уставном капитале (процентов) _____________________________________________

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) ______________________________________________________________

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга) _________________ ____________________________________________________________________________________________

Численность работников, человек ____________________________________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ________________________________
____________________________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей:
за последний отчетный год _________________________________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:
за последний отчетный год _________________________________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей:
за последние 4 квартала ___________________________________________________________________
за последний отчетный год _________________________________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________________________________

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей ____________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей _______________________________

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от "__" ________ ____ г. (указывается отдельно по каждому договору (соглашению), с указанием объема обязательств) ___________
____________________________________________________________________________________________
в том числе основной долг:
проценты ________________________________________________________________________________
пени и штрафы ___________________________________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет ____________________________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет ____________________________________________________________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов _____________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств ____________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:
вид обеспечения __________________________________________________________________________
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) _________________ ____________________________________________________________________________________________
краткое описание предмета залога (для залога имущества) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
дата и номер договора _____________________________________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:
вид обеспечения __________________________________________________________________________
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) _________________ ____________________________________________________________________________________________
краткое описание предмета залога (для залога имущества) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________

Дата составления _______________ 2002 г.

Наименование должности руководителя 	______________________________________ Ф. И. О., подпись

Главный бухгалтер 	_____________________________________ Ф. И. О., подпись

М. П.