Author: Компания "Референт"

Приложение 1
к Порядку проведения обследования
технического состояния объектов,
пострадавших в результате
чрезвычайных ситуаций
(утв. Приказом Госстроя России
от 02.08.2002 N 167)

АКТ N _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__" ______________ 200_ Г.

Мною, инженером / техником _______________________________________________________________
название организации
_________________________________________ ___________________________________________________
технической инвентаризации 	Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта _____________________________________________________
наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край _____________________________________________________________________
Район _______________________________________ Город _________________________________________
Улица ______________________________________________ Дом ________ N квартиры (помещения) _____
Этажность _____________________________ Этаж ______________ Объем ___________________________
Общая площадь ____________________________ Количество квартир (помещений) _________

I. СВЕДЕНИЯ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ОБЪЕКТА

1. _______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица - собственника (владельца))
2. _______________________________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

II. НАЗНАЧЕНИЕ, ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

N
п/п

Наименование строения, сооружения

Характеристика основных конструктивных элементов

| | Фундамент | Стены | Перекрытия | Крыша (кровля) | Полы | Проемы | Отделка | Прочее
Лит | | | | | | | | |
| | Мат-л | | | | | | | |
| | % износа | | | | | | | |
| | % разрушения | | | | | | | |
| | Материал | | | | | | | |
| | % износа | | | | | | | |
| | % разрушения | | | | | | | |

Подпись исполнителя ________________

III. ОБЩЕЕ ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБСЛЕДОВАННОГО ОБЪЕКТА

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИГОДНОСТИ К ПРОЖИВАНИЮ ОБЪЕКТА ЖИЛИЩНОГО ФОНДА
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

V. ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ О ТЕХНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ОБЪЕКТА

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

VI. ИНФОРМАЦИЯ О ПРИСУТСТВИИ СОБСТВЕННИКА (ВЛАДЕЛЬЦА) ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ОБЪЕКТА

/да, присутствовал/ 	/нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть

VII. ИНФОРМАЦИЯ ОТ СОБСТВЕННИКА О ВОЗМОЖНОСТИ УСТРАНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОБЪЕКТА СВОИМИ СИЛАМИ

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/

/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/

/нет, невозможно/

ненужное вычеркнуть

Руководитель 	___________________________________/_______________________/

Исполнитель 	__________________________________/________________________/

Собственник (владелец) 	__________________________________/________________________/