Author: Ratnikov

Форма N ПД-4р 

УТВЕРЖДЕНА 
Приказом Министерства финансов 
Российской Федерации 
от 28.06.2000 N 59н 

Эмблема
Сбербанка России

Штамп								1 экз. Извещение
отделения (филиала) с указанием						2 экз. Квитанция
номера и адреса							3 экз. Копия квитанции

Извещение							Серия АА номер 000000
1 экз.

"__" ______________ 20__ г.

__________________________________________________________________
(наименование получателя платежа)
ИНН ________________ Р/с _________________________________________
(реквизиты получателя платежа)
в ________________________________________________________________
(наименование банка) (БИК)
К/с ______________________________________________________________
(реквизиты банка получателя)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. плательщика) (N лицевого счета (код) плательщика)
__________________________________________________________________
(адрес плательщика)
__________________________________________________________________
(наименование платежа)
Сумма платежа ____________ руб. ______ коп.
__________________________________________________________________
(сумма платежа прописью)

Работник банка ___________________	Плательщик ____________________
(подпись)					(подпись)

М.П.