Author: Компания "Референт"

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10.11.2002 N 344

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В БЫТУ, В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И НА ДРУГИХ ОБЪЕКТАХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ

В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации - производителя и поставщика импортной продукции)
ИНН ____________________________________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(наименование средства с указанием товарного знака (при его наличии) и его назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Заявитель
_______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" _____________ 2001 г., зарегистрировано в журнале под N _____
_________________________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего заявление)