Author: Компания "Референт"

Приложение 
к Перечню 
(утв. Постановлением Правительства РФ 
от 16 апреля 2003 г. N 221) 
(ред. от 24.08.2004)

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

1. Полное наименование заемщика ___________________________________________________________
2. Сокращенное наименование заемщика ______________________________________________________
3. Код ИНН _______________________________________________________________________________
4. Юридический адрес ______________________________________________________________________
5. Почтовый адрес _________________________________________________________________________
6. Телефон ________________________________________________________________________________
7. Факс ___________________________________________________________________________________
8. Адрес электронной почты _________________________________________________________________
9. Ф. И. О. руководителя, телефон ____________________________________________________________
10. Ф. И. О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа), телефон ____________________________________________________________________________________________
11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) _____________________________
____________________________________________________________________________________________
12. Задолженность перед федеральным бюджетом по долговому обязательству от "___" ____________ _____ г. N _____ (отдельно по каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства) ____________________________________________________________________________________________ 
13. Планируемое погашение задолженности по долговому обязательству (полное/частичное) ____________________________________________________________________________________________
14. Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации, передаваемых в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом (отдельно по каждому долговому инструменту) ____________________________________________________________________________________________

Дата составления "__" _____________ _____ г.
Наименование должности 	_________________________ ____________________
руководителя ________________________	(Ф. И. О.) 	(подпись)

Главный бухгалтер ___________________ 	_________________________ ____________________
(руководитель финансового органа) 	(Ф. И. О.) 	(подпись)

М. П.