Author: Ratnikov

Приложение 3 
к Порядку организации проведения 
лицензирования отдельных видов 
деятельности в области охраны 
окружающей среды 

(примерная форма)

ИНФОРМАЦИЯ 
О СОСТОЯНИИ ТЕХНИЧЕСКОЙ БАЗЫ 

N п/п | Наименование машин, механизмов, оборудования, аппаратуры, вычислительной техники, средств измерений и контроля, программных средств | Кол-во | Год выпуска | Техническое состояние
1 | 2 | 3 | 4 | 5

Собственная техническая база
1.
2.
3.
...

Привлекаемая техническая база
1.
2.
3.
...

Примечание. При аренде производственных помещений и технической базы прилагаются копии соответствующих документов по аренде или сотрудничеству.

Дата: ___________________

Руководитель	_____________________________	____________	___________________________
(наименование организации)	(подпись)			(Ф.И.О.)

печать организации