Author: Компания "Референт"

Приложение 
к Приказу 
Минздрава России и МВД России 
от 20 августа 2003 г. N 414/633 

АКТ
ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата и место рождения несовершеннолетнего __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Место учебы, работы несовершеннолетнего ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Место жительства несовершеннолетнего ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего ____________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата и место доставления несовершеннолетнего _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
Основание доставления несовершеннолетнего _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Кем доставлен ____________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации)
____________________________________________________________________________________________
Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда доставлен несовершеннолетний ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ________________________________________________
(Ф.И.О., должность
____________________________________________________________________________________________
работника лечебно-профилактического учреждения, Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(подробное описание причины отказа)

______________________________________ 	________________________________________
Должность, специальное звание, Ф.И.О. 	Должность, Ф.И.О. работника
сотрудника органа внутренних дел 	лечебно-профилактического учреждения, подпись
Российской Федерации, подпись 
__________________________________________________________________________________________
Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел Российской Федерации в двух экземплярах ____________________________________________________________________________________________