Author: Компания "Референт"

Приложение 4

 (образец)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

__________________________________________________________________________________________
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

АКТ N _______________

"__" ___________________ 200_ г. 	"__" _____________________ 200_ г.
дата начала проверки 	дата окончания проверки

г. _____________________________________________
место составления акта

проверки _________________________________________________________________________________
наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, адрес (юридический и фактический), телефон
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
__________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Основание ________________________________________________________________________________
дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер технического задания Госстандарта России (если оно направлено в центр стандартизации, метрологии и сертификации)

Руководитель проверки, государственный инспектор ____________________________________________
должность, фамилия, инициалы

Участники проверки _______________________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы

Присутствовали ___________________________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей юридического лица или индивидуального предпринимателя

Объект проверки __________________________________________________________________________
наименование продукции, ее коды по ОКП и технической документации

Стадия жизненного цикла ___________________________________________________________________

1. Исходные данные: _______________________________________________________________________
вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ, ОКПО, сведения о результатах предыдущих проверок
2. Результаты проверки: ____________________________________________________________________
3. Метрологическое обеспечение _____________________________________________________________
4. Причины нарушений: ____________________________________________________________________
5. Выводы ________________________________________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________

Руководитель проверки,
государственный инспектор 	_____________ 	___________________________
подпись 	инициалы, фамилия

Участники проверки 	_____________ 	___________________________
подпись 	инициалы, фамилия

Один экземпляр акта получил

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель 	_____________ 	___________________________
подпись 	инициалы, фамилия