Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги города Москвы
"Включение сезонного (летнего) кафе
при стационарном предприятии общественного
питания в схему размещения сезонных (летних)
кафе при стационарных предприятиях общественного
питания (внесение изменений в схему размещения)"
(в ред. Постановления Правительства Москвы от 26.12.2019 N 1856-ПП)

Сведения о заявителе: | | Кому адресован документ:
(Фамилия, инициалы физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) | | (наименование органа исполнительной власти города Москвы, предоставляющего государственную услугу)
в лице: (для юридических лиц) | | (должность)
(Фамилия, инициалы руководителя или иного уполномоченного лица) | | (Фамилия, инициалы должностного лица)
Документ, удостоверяющий личность | |
| (вид документа) | |
| (серия, номер) | |
| (кем, когда выдан) | |
Юридический адрес (для юридических лиц) | |
Фактический адрес | |
Сведения о государственной | |
регистрации юридического лица | |
(индивидуального предпринимателя): | |
ОГРН (ОГРНИП) | | |
Контактная информация: | |
тел. | | |
электронная почта | |

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Включение сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания (внесение изменений в схему размещения)" (нужное подчеркнуть).
В случае внесения изменений в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях общественного питания указать причину изменений (местоположение, площадь, размещение по индивидуальному проекту архитектурно-художественного решения):
		
Адрес размещения стационарного предприятия общественного питания:
		
Площадь стационарного предприятия общественного питания:
		
Площадь сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания:

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
В случае невозможности разработки проекта размещения сезонного кафе на заявляемой площади согласен с его размещением в границах, определенных проектом размещения
		 (подпись).

| При обустройстве сезонного кафе планируется использовать:
| типовое архитектурно-художественное решение (указать вид и характеристики элементов оборудования согласно Графическому приложению к Правилам размещения, обустройства и эксплуатации сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания):
зонты, маркизы |
декоративные ограждения |
технологические настилы |
мебель |
иное |
колористическое решение (по системе RAL): |

| проект индивидуального архитектурно-художественного решения.
| (данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему размещения)
| планируется размещение сезонного кафе в период с 15 ноября по 15 марта.
| (данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему размещения в части размещения сезонного кафе с проектом индивидуального архитектурно-художественного решения)

Уведомление о включении сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях питания (о внесении изменений в схему размещения) прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Уведомление об отказе во включении (внесении изменений) сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях питания прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

| Размещение сезонного кафе планируется над грунтовой (незапечатанной) поверхностью, над
травяным покровом/газоном.

Площадь грунтовой (незапечатанной) поверхности, травяного покрова/газона составляет
		.

Подпись | | |
| (расшифровка подписи)
Дата | |

Запрос принят:

Фамилия, инициалы должностного лица,
уполномоченного на прием запроса:

Подпись | | |
| (расшифровка подписи)
Дата | |

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных 		
(наименование, фамилия, инициалы), расположенному по адресу: 		
		
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: 		
		 (почтовый адрес),

| (телефон), | | (адрес электронной почты).

Подпись | | |
| (расшифровка подписи)
Дата | |

Запрос принят:
фамилия, инициалы должностного лица,
(работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись | | |
| (расшифровка подписи)
Дата | |
Дата | |