Title: Федеральное государственное статистическое наблюдение
Author: Maltceva
Company: Referent

Приложение 3
к Положению о порядке возврата
владельцам ценных бумаг денежных
средств (иного имущества),
полученных эмитентом в счет
оплаты ценных бумаг, выпуск
которых признан несостоявшимся
или недействительным

_______________________________________________
(указывается адрес, по которому должно быть
направлено заявление)
_______________________________________________
(указывается место жительства (почтовый адрес)
владельца ценных бумаг)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ

г. ______________							_________________ 199_ г.

___________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг и его представителя (в случае, если интересы владельца представляет его представитель) прошу возвратить _________________________ (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях).
Указанную сумму прошу перечислить ______________________________________ (указываются банковские реквизиты) или выдать в наличной форме.

Фамилия, имя, отчество							___________________________
(подпись)