Title: Федеральное государственное статистическое наблюдение
Author: Maltceva
Company: Referent

Приложение 1
к Положению о порядке возврата
владельцам ценных бумаг денежных
средств (иного имущества),
полученных эмитентом в счет
оплаты ценных бумаг, выпуск
которых признан несостоявшимся
или недействительным

Утверждена решением ___________________
(указывается орган управления эмитента,
дата утверждения)
_______________ 199_ г. Протокол N ____

ВЕДОМОСТЬ
ВОЗВРАЩАЕМЫХ ВЛАДЕЛЬЦАМ ЦЕННЫХ БУМАГ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ

1. Настоящая Ведомость составлена членами Комиссии по организации изъятия ценных бумаг _________________________________ (полное фирменное наименование эмитента) из обращения и возврату средств инвестирования владельцам ценных бумаг в составе: _______________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество каждого члена Комиссии, место работы, занимаемая должность).
2. _____________________ (указываются почтовый адрес эмитента, наименование органа, осуществившего его государственную регистрацию, номер и дата такой регистрации).
3. Изъятию из обращения подлежат _____________________________ (указываются вид, категория (тип), серия, общее количество ценных бумаг выпуска, номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска).
4. Государственная регистрация выпуска указанных ценных бумаг была осуществлена ___________________________________ (указываются регистрирующий орган, дата государственной регистрации и государственный регистрационный номер выпуска).
5. Основанием изъятия ценных бумаг из обращения является _____________________ (указываются регистрирующий орган, принявший решение о признании выпуска ценных бумаг несостоявшимся, дата и номер принятия такого решения или наименование суда, актом которого выпуск ценных бумаг признан недействительным, дата принятия такого судебного акта, дата вступления его в законную силу).
6. Общее количество фактически оплаченных при размещении ценных бумаг (с указанием количества и размера частично оплаченных ценных бумаг) выпуска, признанного несостоявшимся или недействительным, составляет ___________________ штук.
7. Общий размер средств инвестирования, фактически полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг выпуска, признанного несостоявшимся или недействительным, составляет __________________ рублей из них:
7.1. ___________________ (указывается размер денежных средств, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг);
7.2. ________________ (указываются перечень и размер стоимости имущества, за исключением имущественных прав либо иных прав, имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг);
7.3. _______________________ (указываются перечень и стоимость имущественных прав либо иных прав, имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг);
7.4. _____________ (указываются размер средств инвестирования, полученных эмитентом в виде иностранной валюты, а также сумма иностранной валюты в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на момент внесения).
8. Общий размер средств инвестирования, которые должны быть возвращены владельцам ценных бумаг, составляет __________ рублей.
9. Количество ценных бумаг, которые должны быть изъяты из обращения у владельцев ценных бумаг, а также размер средств инвестирования, которые подлежат возврату владельцам ценных бумаг.

N | Фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг | Почтовый адрес (место жительства) | Количество изымаемых из обращения ценных бумаг (шт.) | Размер возвращаемых средств инвестирования (руб.)

Подписи председателя и членов Комиссии

______________________________ Фамилия, имя, отчество
(подпись)
______________________________ Фамилия, имя, отчество
(подпись)
______________________________ Фамилия, имя, отчество
(подпись)

М.П.