Title: Федеральное государственное статистическое наблюдение
Author: Maltceva
Company: Referent

Приложение N 2
к Правилам проведения эксперимента
по предоставлению государственных
жилищных сертификатов высвобожденным
работникам ликвидируемых организаций
угольной промышленности городов Кизел,
Губаха, Гремячинск и Чусовой
(Пермская область) в 1998 году

Главе администрации
г. _____________________		(Пермская
область)
от гражданина
(гражданки) __________________________
(Ф.И.О.)
проживающего
(ей) по адресу: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат "Шахтер" для приобретения жилья в

____________________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, где желает приобрести жилье)

С условиями получения, действия и погашения сертификата "Шахтер" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
Общая продолжительность моей работы в угольной промышленности составляет ______лет, из них на подземных работах стаж _____ лет.

Уволен(а) с предприятия
угольной промышленности	_________________________________________________________
(наименование предприятия)

 в 199__ году на 
основании статьи ____________________________________________________________ КЗОТ РФ
(наименование статьи) в связи с ликвидацией предприятия.

В настоящее время не имею работы и состою на регистрационном учете в качестве безработного в

центре
занятости
города		_____________________________________________________________________

_______________________ (Пермская область) с " _____ " _______________ 199 ______ г.

Состав семьи:

Супруга (супруг) ___________________________________________________ 19 ____ г. рождения,
(Ф.И.О.)

проживает по адресу	_______________________________________________________________

дети: _____________________________________________________________ 19 ____ г. рождения,
(Ф.И.О.)

проживают по адресу _______________________________________________ Кроме того, со мной

проживают: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 19 ____ г. рождения,
(Ф.И.О., степень родства)

__________________________________________________________________ 19 ____ г. рождения,
(Ф.И.О., степень родства)

В жилье по адресу __________________проживаю с 199__г. Данное жилье я и члены семьи занимаем по _договору найма, аренды, права _собственности.. (ненужное вычеркнуть)
Общая площадь жилья _______кв. м, жилая площадь _________кв. м.
В настоящее время по другим адресам жилья для постоянного проживания в Российской Федерации и за ее пределами не имею.
Обязуюсь передать жилое помещение по адресу___________________
общей площадью __________кв. м, жилой площадью ____________ кв. м, в котором проживаю со своей семьей, администрации города в 3-месячный срок после приобретения жилья с использованием сертификата и оформить должным образом документы на передачу жилья до получения сертификата.
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "____"___________ 19__ г.
Согласен на исключение меня из списков очередников на улучшение жилищных условий после приобретения жилья с помощью государственного жилищного сертификата "Шахтер".

____________________________________________________________ (Ф.И.О.)

______________________________________________________________ (дата)