Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Соискатель лицензии _______________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное
____________________________________________________________________________________________
наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения ____________________________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии
____________________________________________________________________________________________
с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _____________________________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН | | | | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ________ факс: ________ электронная почта: __________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет на осуществление ____________________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 ________________________________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________________________________
3 ________________________________________________________________________________________
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________ 	___________	_______________________
(должность руководителя)	 (подпись) 	(Ф.И.О.)

М.П. 	"__" _____________ 200_ г.