Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Соискатель лицензии _______________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
____________________________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________________________________________
(адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ______________________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность, _____________________ серия _________ N ___________, выданный "__" _________ ____ г. _______________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |

свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | | | |

свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______ факс: _______ электронная почта: ____________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет на осуществление ____________________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 ________________________________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________________________________
3 ________________________________________________________________________________________
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

_____________________ 	_______________________
(подпись) 	(Ф.И.О.)
М.П. 	"__" ___________ 200_ г.