Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат ________________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
____________________________________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения ____________________________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии
____________________________________________________________________________________________
с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ______________________________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН | | | | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: __________________________________
представляет документы и просит, в связи с ______________________________________________________
(указать причину
____________________________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего
____________________________________________________________________________________________,
факт внесения соответствующих изменений)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ______________________________________ дата выдачи "_" _____ __ г., срок действия до "_" ____ ___ г.) на осуществление ____________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________ 	___________	_______________________
(должность руководителя)	 (подпись) 	(Ф.И.О.)
М.П. 	"__" _____________ 200_ г.