Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________________________________________
(адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ______________________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________________________________ серия _________ N __________________, выданный "__" _________ ____ г. ___________________________________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | | | |
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
представляет документы и просит, в связи с ______________________________________________________
(указать причину
____________________________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего
___________________________________________________________________________________________,
факт внесения соответствующих изменений)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия N ______________________________________ дата выдачи "_" _____ __ г., срок действия до "_" ____ ___ г.) на осуществление ____________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

_____________________ 	_______________________
(подпись) 	(Ф.И.О.)
М.П. 	"__" ___________ 200_ г.