Author: Компания "Референт"

Приложение N 6
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ 
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
____________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________________________________________
(адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _____________________________________________________________________________ вид документа, удостоверяющего личность, _____________________ серия __________ N ___________, выданный "__" ________ ____ г. ________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |

свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | | | |

свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия лицензии, продлить действие лицензии до "_" ___ __ г. (лицензия N ______________________ дата выдачи "_" _____ __ г., срок действия до "_" ____ ___ г.) на осуществление ____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

_____________________ 	_______________________
(подпись) 	(Ф.И.О.)
М.П. 	"__" ___________ 200_ г.