Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Лицензиат ________________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
____________________________________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения ____________________________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии
____________________________________________________________________________________________
с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ______________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН | | | | | | | | | | | | |

____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | |

____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
лицензия N ________________________ от "__" __________ ____ г. на осуществление ____________________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с его утратой.
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

__________________________ 	___________	_______________________
(должность руководителя)	 (подпись) 	(Ф.И.О.)

М.П. 	"__" _____________ 200_ г.