Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91

Министерство регионального
развития Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Лицензиат ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
____________________________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________________________________________
(адрес места жительства
____________________________________________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
вид документа, удостоверяющего личность, _____________________ серия ______ N ___________, выданный "__" ________ ____ г. _______________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица
ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |

____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | | | | | | | | | | | |

____________________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии ____________________________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ________________________ от "__" __________ ____ г. связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_____________________ 	_______________________
(подпись) 	(Ф.И.О.)
М.П. 	"__" ___________ 200_ г.