Author: Компания "Референт"

Приложение 
к Приказу Министерства 
регионального развития 
Российской Федерации 
от 28 августа 2009 г. N 383 

ФОРМА ЗАЯВКИ ВЫСШЕГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ИНВЕСТИЦИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА 

1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - Проект):
1.1. Наименование Проекта | | .
1.2. Цель Проекта | | .
1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации Проекта: |

N п/п | Наименование объекта капитального строительства | Технические характеристики | Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки | Стоимость, млн. руб., с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года | Источник финансирования | Право собственности

1.4. Обоснование необходимости строительства объектов транспортной, инженерной и энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных средств, для функционирования объектов капитального строительства, создаваемых за счет средств частных инвесторов 
| .
1.5. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи приоритетам социально-экономического развития субъекта Российской Федерации, определенным стратегией социально-экономического развития субъекта Российской Федерации (с указанием реквизитов акта об утверждении данной стратегии) 
| .
1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень объектов, создаваемых в рамках проекта) 
| .
1.7. Значения количественных критериев эффективности Проекта (в соответствии с Методикой расчета показателей и применения критериев эффективности региональных инвестиционных проектов, утвержденной Приказом Министерства регионального развития Российской Федерации от 31 июля 2008 г. N 117 <*>): 
1.7.1. При условии финансирования проекта без предоставления бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации: |
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) | | ;
применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) | | ;
средневзвешенная стоимость капитала WACC_T | | ;
индекс бюджетной эффективности PI_B | | ;
бюджетный денежный поток BCF_t (дисконтированный) | | ;
бюджетный денежный поток BCF_t (недисконтированный) | | ;
интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного проекта Э_T | | ;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) | | ;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) | | .
1.7.2. При условии предоставления бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации: |
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) | | ;
применение критерия внутренней нормы доходности (IRR) | | ;
средневзвешенная стоимость капитала WACC_T | | ;
индекс бюджетной эффективности PI_B | | ;
бюджетный денежный поток BCF_t (дисконтированный) | | ;
бюджетный денежный поток BCF_t (недисконтированный) | | ;
интегральный индикатор экономической эффективности инвестиционного проекта Э_T | | ;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) | | ;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) | | .
1.8. Показатели социальной эффективности Проекта: 
- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте 
| ;
- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем 
| ;
- повышение обеспеченности населения транспортными, коммунальными услугами 
| ;
- улучшение состояния окружающей среды 
| ;
- повышение доступности и качества услуг населению в сфере здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры 
| .
1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них: 
1.9.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС) _________________ млн.руб., в том числе по источникам финансирования: 
_________________
<*> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2008 г., регистрационный N 12067. 

Источники финансирования: | 20__ г. | 20__ (+1) г. | 20__ (+n) г. | Итого
собственные средства инвестора | | | |
заемные средства инвестора, в том числе: | | | |
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)" | | | |
средства бюджета субъекта Российской Федерации | | | |
средства бюджетов муниципальных образований | | | |
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации | | | |

1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС) ___________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования (в млн. руб.): 

Источники финансирования | 200_ г. | 20__ (+1) г. | 20__ (+n) г. | Итого
собственные средства инвестора | | | |
заемные средства инвестора, в том числе: | | | |
средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)" | | | |
средства бюджета субъекта Российской Федерации | | | |
средства бюджетов муниципальных образований | | | |
бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации | | | |

1.10. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации 
| .
1.11. Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или техническое перевооружение действующих производств) 
| .
1.12. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию в отношении каждого объекта капитального строительства в рамках Проекта 
| .
1.13. Реквизиты заключения на Проект органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации 
| .

2. Общие сведения об инициаторе Проекта: 
2.1. Полное наименование инициатора Проекта 
| .
2.3. Местонахождение инициатора Проекта 
| .
2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя инициатора Проекта 
| .
2.5. Контактное лицо, координаты: 
| .

3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: 
| .
3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора Проекта 
| .
3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора Проекта 
| .
3.3. Местонахождение организации - инвестора Проекта 
| .
3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора Проекта 
| .
3.5. Контактное лицо, координаты 
| .
3.6. Реквизиты решения о государственной регистрации организации - инвестора Проекта в качестве юридического лица 
| .

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на _____ л. 

Руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации | | /

М.П.