Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утв. Приказом ФСФР РФ от 16.05.2013 N 13-41/пз-н

Рекомендуемый образец

в |
| (название территориального органа ФСФР России)
от |
| (указываются фамилия, имя, отчество <*>, дата рождения, почтовый адрес и контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в реестр аттестованных лиц в связи с: (выбрать нужное)
- получением первого высшего образования
- изменением фамилии, имени, отчества
- изменением гражданства
- изменением места жительства
- изменением почтового адреса
- сменой места работы
- изменением должности
Приложение: 
1. Копия квалификационного аттестата на 1 л. в 1 экз.
2. Копии документов, подтверждающих указанные изменения (указать):
2.1. копия диплома и копия свидетельства об эквивалентности (при необходимости);
2.2. копия паспорта и копия свидетельства о перемене имени, копия свидетельства о заключении (расторжении) брака;
2.3. копия соответствующей лицензии организации и копия трудовой книжки, или копия трудового договора, или приказа о назначении, или приказа о переводе на должность (увольнении).

Дата: | | | | |

Личная подпись аттестованного лица |

<*> При наличии.