Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Положению о едином порядке проведения
совместных проверок объектов и отбора
проб товаров (продукции), подлежащих
ветеринарному контролю (надзору)

(форма)

Акт
отбора проб (образцов)

N | | | от " | | " | | 20 | | г.

Областное (городское) территориальное подразделение ведомства уполномоченного органа по
 		 области (городу)
Наименование предприятия 		
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта 		
Место отбора проб 		
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) 		
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа, осуществляющего отбор проб)
в присутствии 		
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
		
перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр 		
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
		
Размер партии | | , дата поступления |
| (вес нетто, количество мест) | |
		
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы 		
(перечислить виды документов, N и дату выдачи)
Отсутствие документов 		
(указать каких)
Продукция изготовлена 		
 (страна происхождения)
		
Срок годности, изготовитель, дата изготовления 		
		
Результаты осмотра продукции 		
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
		
соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:
		
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности; нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого (перевозимого) объекта)
Пробы отобраны в 		 часов 		 минут
Согласно 		
(указать наименование документа)
в количестве 		, пронумерованы и опломбированы 		
(опечатаны) 		
направляются в 		
 (указать наименование ветеринарной лаборатории)
для 		
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов) 		
Государственный ветеринарно-санитарный инспектор, проводивший отбор проб: | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.)

Владелец продукции или его представитель: | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.)

Отметки о получении проб (образцов):

Пробы принял: 		
(подпись, указать должность, Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)