Author: Компания "Референт"

Приложение N 1 
к Положению об установлении, выплате, 
перерасчете и индексации размера 
дополнительного ежемесячного пожизненного 
материального обеспечения гражданам, 
осуществлявшим трудовую деятельность в 
организациях, осуществляющих виды деятельности в 
области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, 
и военных представительствах Министерства обороны 
Российской Федерации, созданных в этих 
организациях, при назначении им страховой пенсии 
по старости (инвалидности) 
(в ред. Постановлений Правительства РФ
 от 15.07.2009 N 566, от 19.02.2015 N 141)

(наименование должности, Ф. И. О. руководителя органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
		,
(Ф. И. О. заявителя)
проживающего 		
(домашний адрес, номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 г. N 1563 "О неотложных мерах социальной поддержки специалистов, осуществляющих деятельность в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации"
прошу 		 мне
(установить, возобновить, пересчитать - указать нужное)
дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
Страховую пенсию по 		
(старости, инвалидности - указать нужное)
получаю в 		
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
		
При устройстве вновь на работу в организации, осуществляющие виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, или в военные представительства Министерства обороны Российской Федерации, созданные в этих организациях, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.

К заявлению прилагаются: справка о страховом стаже, учитываемом при определении права на дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение; справка о размере среднемесячного заработка; копии наградных документов.

" | | " | | 20 | | г. | |
| | | | | | | | (подпись заявителя)