Author: Компания "Референт"

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления об исключении проверки
в отношении юридического лица,
индивидуального предпринимателя
из ежегодного плана проведения
плановых проверок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ПРОВЕРКИ В ОТНОШЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЗ ЕЖЕГОДНОГО ПЛАНА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

(отметка о регистрации заявления)

В 		
(указывается наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ПРОВЕРКИ В ОТНОШЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЗ ЕЖЕГОДНОГО ПЛАНА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ НА 20____ ГОД

от " | | " | | 20 | | г.

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
| , | | ,
(ИНН) | | (ОГРН (ОГРНИП)) |
		
		,
(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, при необходимости также иной почтовый адрес для связи)
| , |
телефон | | e-mail (при наличии)
относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", поскольку:
за 20		 год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного года - на период 
с даты государственной регистрации 		 20		 г.):
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет (тыс. рублей) 		;
средняя численность работников составляет 		;
не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 г. N 944 "Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью";
в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более 3 лет.
На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению

		
(название органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, месяц и год)*

На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте) 		
(согласен /не согласен)
Перечень прилагаемых документов:

		

(наименование должности руководителя юридического лица) | | (подпись руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) | | (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
М.П.

^1 Указывается в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно телекоммуникационной сети "Интернет" органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, или в соответствии с ежегодным сводным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" Генеральной прокуратуры Российской Федерации.