Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ И УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЭТО ПРАВО ПАТЕНТА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от |
| фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
и адрес места жительства или полное наименование и адрес
места нахождения патентообладателя(ей)
ОГРН |
ИНН |
КПП |

Заявление

Прошу продлить срок действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента N 		
на: 		
(указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия патента истекает 		
(указывается число, месяц, год)

| Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
		,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента.

| Уплачены пошлины:

| по п. 1.20.3 приложения к Положению о пошлинах (для патентов, выданных по заявкам, для которых
дата подачи установлена до 1 января 2015 г., в случае подачи заявления в течение пятнадцатого года действия патента)

| по п. п. 1.20.3 и 1.15.1.14 приложения к Положению о пошлинах
(для патентов, выданных по заявкам, для которых дата подачи установлена до 1 января 2015 г., в случае подачи заявления в течение шести месяцев, после истечения пятнадцатого года действия патента)

| по п. | | приложения к Положению
| | (для патентов, выданных по заявкам, для которых дата подачи установлена после 1 января 2015 г.) |
о пошлинах
Сведения о плательщике
		
(указывается ФИО или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

| Для российского юридического лица: | | Для иностранного юридического лица:
ИНН: | | | КИО (если имеется): |
КПП: | | | КПП (если имеется): |
Для российского физического лица: | | Для иностранного физического лица:
ИНН: | | | Серия, номер документа, удостоверяющего
СНИЛС: | | | личность плательщика:
Серия, номер документа, удостоверяющего | |
личность плательщика: | |

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Приложение: | | документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; (представляется по
| | инициативе заявителя)
| | доверенность.
| | документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
| | представителя:
| | не являющегося патентным поверенным
| | являющегося патентным поверенным;

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Подпись | | | Дата |
| (фамилия, имя, отчество, должность (последнее - для юридических лиц) заявителя) | | |