Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению государственной услуги

Форма

ХОДАТАЙСТВО О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины

Регистрационный номер заявления: | Дата подачи заявления:
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):
Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
Адрес для переписки:

Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица) 
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: 
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

| | Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица
ИНН: | | КИО (если имеется): |
КПП: | | КПП: |
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица:
ИНН: | | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего
СНИЛС: | | личность плательщика:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего |
личность плательщика: | | |
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за
| | ,
| (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) |
средства, поступившие в уплату пошлины излишне уплаченную сумму пошлины):
в размере | | руб. по платежному документу N | | от | | .
Указанная сумма ранее была уплачена.
| | по заявке N | | | | по патенту N | |
| | по свидетельству N | | | | по государственной регистрации | |
распоряжения исключительным правом N | |
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) |
за | |
| (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина) |
Приложение к ходатайству: | Количество экземпляров | Количество страниц
| | Копия документа, подтверждающего уплату пошлины | |
N | | от | | |
(представляется по инициативе заявителя) | |

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. 
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика и дата подписи)