Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

Форма

ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3,125993
Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц)

Регистрационный номер заявления: | Дата подачи заявления:
Плательщик (Ф.И.О.):
СНИЛС: | | ИНН: |
Дата рождения:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес по месту прописки:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере | | рублей.
| | по платежному документу N | | от | |
| | по заявке N | | | | по патенту N | |
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) |
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | |
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N | |
Банк получателя | |
| | (полное наименование банка) |
Адрес банка | |
Корреспондентский счет | |
БИК | |
ИНН | |
Расчетный счет | |
Получатель | |
Приложение к ходатайству: | Количество экземпляров | Количество страниц
| | документ, подтверждающий уплату пошлины N | | от | | |
| (представляется по собственной инициативе заявителя) | |
| | другой документ (указать наименование документа) | |

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. 
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)