Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. N 908н

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

(полное наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее - медицинская организация)
		
(наименование структурного подразделения медицинской организации)

Сведения о пациенте:
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
Дата рождения | | Возраст |
N медицинской карты | | |
стационарного больного |
Консилиум врачей в составе: |
врача-анестезиолога-реаниматолога |
врача-невролога |
врача-педиатра |
врача функциональной диагностики |
врача-рентгенолога |
лечащего врача |
(указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей или "не участвовал")
Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного)
Сведения О течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного)
Дата и время начала процедуры установления смерти мозга: | |
| (число, месяц, год) | | (час, минута)
ФИО пациента | | |
ФИО и подписи участников консилиума врачей: | |
Систолическое артериальное давление во время обследования пациента: | 90 мм рт. ст. и выше
(нужное подчеркнуть) | | | 85 мм рт. ст. и выше
| | | 75 мм рт. ст. и выше
Ректальная температура во время обследования пациента выше 34 градусов Цельсия |
(отмечается словами "да" или "нет") | | |
| | | (отмечается словами "да" или "нет")
| У пациента первичное повреждение мозга |
| У пациента вторичное повреждение мозга |
| Установлено отсутствие признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные |
| Установлено отсутствие признаков и данных о первичной гипотермии |
| Установлено отсутствие признаков и данных о гиповолемическом шоке |
| Установлено отсутствие признаков и данных о метаболических и эндокринных комах |
| Установлено отсутствие признаков и данных о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно- мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки |
| Установлено отсутствие признаков и данных об инфекционных поражениях мозга |
| | | (отмечается словами "да" или "нет")
| У пациента травма шейного отдела позвоночника |
| У пациента травма лица, |
| затрудняющая исследование |
| - состояния глазных яблок и зрачков |
| - корнеальных рефлексов |
| - окулоцефалических рефлексов |
| - окуловестибулярных рефлексов |
| У пациента травма правого глазного яблока, |
| затрудняющая исследование |
| - состояния правого глазного яблока, |
| - корнеального рефлекса справа |
| - окулоцефалического рефлекса справа |
| - окуловестибулярного рефлекса справа |
ФИО пациента | | |
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
| У пациента травма левого глазного яблока, |
| затрудняющая исследование |
| - состояния левого глазного яблока, |
| - корнеального рефлекса слева |
| - окулоцефалического рефлекса слева |
| - окуловестибулярного рефлекса слева |
| У пациента перфорация правой барабанной перепонки |
| У пациента перфорация левой барабанной перепонки |
| У пациента хроническая обструктивная бронхолегочная патология |
| Первичное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека | (отмечается словами"подтверждено", "не определялся")
| 1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) |
| 2) атония всех мышц |
| 3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга |
| 4) неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет |
| неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет |
| 5) отсутствие корнеального рефлекса | |
| | - справа |
| | - слева |
| 6) отсутствие окулоцефалического рефлекса |
| | - справа |
| | - слева |
| 7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса |
| | - справа |
| | - слева |
| 8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей |
ФИО пациента | | |
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
| 9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации | (отмечается словами "подтверждено", "не подтверждено")
| Результаты ЭЭГ-исследования | | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
| При проведении ЭЭГ-исследования установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга |
| При проведении ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга |
| Результаты проведения двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом 30 минут | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
| При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом |
| При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части |
| Результаты проведения однократной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
| При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом |
| При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части |
Период наблюдения | | не устанавливался | |
ФИО пациента | | |
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
| | начался | | (число, месяц, год) в |
| | (час, минута) и составил | | часов |
| (отметить и заполнить нужное) |
Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека
(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался): |

(Количество граф определяется исходя из количества определений клинических критериев, и отмечается словами "подтверждено" или "не определялся") 
| Через 6 часов | Через 12 часов | Через 18 часов | Через 24 часа | Через 30 часов | ... | Через 72 часа | По окончании периода
| | | | | | | | наблюдения через | |
| | | | | | | | часов при досрочном прекращении периода наблюдения
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) | | | | | | | |
атония всех мышц | | | | | | | |
отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга | | | | | | | |
неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет | | | | | | | |
неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет | | | | | | | |
отсутствие корнеального рефлекса | | | | | | | |
- справа | | | | | | | |
- слева | | | | | | | |
отсутствие окулоцефалического рефлекса | | | | | | | |
- справа | | | | | | | |
- слева | | | | | | | |
отсутствие окуловестибулярного рефлекса | | | | | | | |
- справа | | | | | | | |
- слева | | | | | | | |
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей | | | | | | | |

ФИО пациента
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза смерти мозга
Приложение

| Установлен диагноз смерти мозга пациента |
(фамилия, имя, отчество) |
Время установления диагноза смерти мозга | | (час, минута)
Дата | | (число, месяц, год) |
| Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления диагноза смерти мозга пациента
(фамилия, имя, отчество)
прекращена в связи с |
(указать причину прекращения)
Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга
| (час, минута) | |
Дата | | (число, месяц, год) |
Подписи участников консилиума врачей |
Протокол заполнен | |
(фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей, заполнившего протокол)
ФИО пациента | |
ФИО и подписи участников консилиума врачей: