Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Правилам взимания, исчисления,
уплаты и взыскания утилизационного
сбора в отношении колесных транспортных 
средств (шасси) и прицепов к ним
а также возврата и зачета излишне
уплаченных или излишне взысканных
сумм этого сбора
 (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2016 N 81)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОГО (ВЗЫСКАННОГО) УТИЛИЗАЦИОННОГО СБОРА В ОТНОШЕНИИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ (ШАССИ) И (ИЛИ) ПРИЦЕПОВ К НИМ

В 		
(указывается наименование таможенного (код налогового) органа, в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов к ним

(указывается наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП адрес организации или инициалы, фамилия, адрес физического лица)
		
просит вернуть на банковский счет 		
(указывается номер банковского счета)
		
излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор, уплаченный
		
(указывается наименование и организационно-правовая форма организации, уплатившей утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица, уплатившего утилизационный сбор)
по платежным документам 		
(указываются номер, дата и размер утилизационного сбора)
и исчисленный^1 		,
(указывается номер приходного ордера (при наличии) либо иной документ, в котором отражено исчисление утилизационного сбора)
в связи с 		
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя уплата (взыскание) утилизационного сбора)
в размере 		.
(размер денежных средств, подлежащих возврату)
Перечень прилагаемых документов: 1) 		;
(указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2) 		.

(подпись руководителя организации или уполномоченного лица от имени организации либо физического лица) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия)

" | | " | | 20 | | г.

М.П. ^2
^1 Не заполняется в случае, если утилизационный сбор ошибочно перечислен на счет Федерального казначейства.
^2 Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.