Author: Компания "Референт"

Приложение N 5
к приказу ФСБ России
от 11 января 2016 г. N 1

Форма

| | | | При необходимости – гриф секретности или пометка "Для служебного пользования"
| | | | Начальнику Центра по лицензированию, сертификации и защите государственной тайны ФСБ России
| | | | (инициалы, фамилия)
| N | | |
(дата) | | | | (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ^1

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, организационно-правовая форма, ИНН,
		
место нахождения (индекс, адрес),
		
индекс, адрес для переписки)
аккредитованное в Системе сертификации средств защиты информации по требованиям безопасности для сведений, составляющих государственную тайну (Система сертификации СЗИ-ГТ) РОСС RU.0003.01БИ00, просит о прекращении действия аттестата аккредитации
N 		
(регистрационный номер аттестата аккредитации)

по причинам 		
(основания для прекращения действия аттестата аккредитации)
		
Место нахождения заявителя 		
		
(индекс, адрес)
		
(индекс, адрес для переписки)

Телефон/факс с указанием кода города, адрес электронной почты 		
		
Для взаимодействия с органом по аккредитации выделен

Приложение: Опись прилагаемых документов^2.

Должность руководителя заявителя | |
(либо лицо, которое в силу федерального закона или учредительных документов выступает от его имени) | | (подпись, инициалы, фамилия)

1 Заявление может быть оформлено на бланке организации.
2 В описи указываются возвращаемые нормативные, методические документы, предоставленные заявителю во временное пользование для осуществления деятельности в качестве аккредитованного лица.