Author: Компания "Референт"

Приложение N 12
к Регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
 
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993

от |
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)
Адрес для переписки |
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
1. в отношении
| изобретения (изобретений), патент(ы) N | | ;
| полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | | ;
| промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | | ;
		.
2. Условия предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии:
2.1. Территория действия 		
		.
2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии
| на срок действия исключительного права; | |
| на срок до (по) | | ;
| сроком на | | .

2.3. Объем использования
		
3. Сведения о сторонах:
3.1. Правообладатель 		
		.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии
		.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)
4. | | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
		,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением права использования РИД на условиях принудительной лицензии, по данному заявлению.
5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
6. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись 		
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) 		
Должность (для юридических лиц) 		
Дата 		

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лица, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись 		
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) 		
Должность (для юридических лиц) 		
Дата 		

Приложение:
| решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях принудительной
| лицензии;
| доверенность;
| документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:
| | не являющегося патентным поверенным;
| | являющегося патентным поверенным.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.