Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ДОГОВОРУ КОНЦЕССИИ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993

от |
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)
Адрес для переписки |
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать прекращение договора
| коммерческой концессии;
| коммерческой субконцессии,
по которому зарегистрировано в Федеральной службе по интеллектуальной собственности предоставление право использования
		
(указывается дата и номер государственной регистрации предоставления права использования по договору коммерческой концессии (субконцессии)

1. в отношении
| товарного знака (товарных знаков)
| государственная регистрация N | | ;
| международная регистрация N | | ;
| общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N | | ;
| изобретения (изобретений), патент(ы) N | | ;
| евразийского патента патент(ов) N | | ;
| полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | | ;
| промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N | | ;
| топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный
| N | | .

2.

| Право использования прекращается на основании расторжения договора в одностороннем
| порядке;
| право использования прекращается на основании соглашения сторон;
| право использования прекращается на основании решения суда;
| право прекращается в связи с объявлением правообладателя или пользователя
| несостоятельным (банкротом).

3. Сведения о сторонах договора:

3.1. Правообладатель 		
		.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)

3.2. Пользователь 		
		.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)

3.3. Вторичный правообладатель 		
		.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)

4. | | Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
		
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией прекращения договора коммерческой концессии (субконцессии), по данному заявлению.

5. Уплачены пошлины:
| по п. | | 3.7 | | 3.16 приложения к Положению о пошлинах;
| по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
| по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сведения о плательщике
		.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

| Для российского юридического лица: | | Для иностранного юридического лица:
ИНН: | КИО (если имеется):
КПП: | КПП (если имеется):
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица:
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС: |
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: |

6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору, соглашения о прекращении представляется один из следующих документов:
| подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным
| правом на РИД;
| удостоверенная нотариусом выписка из договора;
| договор, соглашение о расторжении договора;
| решение суда.

8. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, вторичного правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись 		
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) 		
Должность (для юридических лиц) 		
Дата 		

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) пользователя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись 		
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) 		
Должность (для юридических лиц) 		
Дата 		

Приложение:
| документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; (представляется по инициативе заявителя)
| доверенность;
| документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:
| | не являющегося патентным поверенным;
| | являющегося патентным поверенным;
| документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;
| иной документ.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.