Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н

Наименование медицинской организации* | | Код формы по ОКУД |
| | Код организации по ОКПО |
| | | Медицинская документация
| | | Учетная форма N 039/у
Адрес | | | Утверждена приказом Минздрава России
| | | от 8 июня 2016 г. N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N 		

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число 		 месяц 		
год 		
2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2, родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число | | месяц | | год |
7. Дата и время поступления: число | | месяц | | год | | час | | мин |
8. Дата и время выписки (для живого донора): число | | месяц | | год |
час | | мин |
9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число | | месяц | | год |
час | | мин |
10. Медицинская карта стационарного больного N 		
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):
11.1. основное заболевание: 		
		
		 код по МКБ-10** 		
11.2. осложнения основного заболевания: 		
		
11.3. конкурирующее заболевание 		
11.4. фоновое заболевание 		
11.5. сопутствующие заболевания 		
		
11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) 		
		 код по МКБ-10 		
12. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 13. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования 		
15. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
		
16. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования 
		
17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования 
		
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа (ткани) у живого
донора органов (тканей) от: число | | месяц | | год |
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на изъятие органа 
(ткани) от: число | | месяц | | год |
20. Дата и время изъятия органов (тканей):
20.1. начало: число | | месяц | | год | | час | | мин |
20.2. окончание: число | | месяц | | год | | час | | мин |
21. Время начала холодовой ишемии: число | | месяц | | год |
час | | мин |
22. Изъято органов (тканей):
N п/п | Органы (ткани) | Указать "+" | Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для: | Должность, ФИО, подпись
| | | хранения | трансплантации |
1 | Амниотическая оболочка | | | |
2 | Белочная оболочка яичка | | | |
3 | Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы | | | |
4 | Верхняя конечность и ее фрагменты | | | |
5 | Височная фасция | | | |
6 | Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) | | | |
7 | Кишечник и его фрагменты | | | |
8 | Комплекс сердце-легкое | | | |
9 | Кости свода черепа | | | |
10 | Костный мозг | | | |
11 | Легкие | | | |
11.1 | Легкое правое | | | |
11.2 | Легкое левое | | | |
12 | Нижняя конечность и ее фрагменты | | | |
13 | Нижняя челюсть | | | |
14 | Печень | | | |
15 | Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой | | | |
16 | Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы | | | |
17 | Почки | | | |
17.1 | Почка правая | | | |
17.2 | Почка левая | | | |
18 | Селезенка | | | |
19 | Сердце | | | |
20 | Серозная капсула печени | | | |
21 | Сосуды (участки сосудистого русла) | | | |
22 | Трахея | | | |
23 | Фиброзная капсула почки | | | |
24 | Эндокринные железы | | | |
24.1 | Гипофиз | | | |
24.2 | Надпочечники | | | |
24.3 | Щитовидная железа | | | |
24.4 | Паращитовидная железа | | | |
24.5 | Слюнная железа | | | |
24.6 | Яичко | | | |

23. Всего изъято и передано: органов 		 ед., тканей 		 ед.
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:
24.1. наименование: 		
24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань): 		
25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации (пересадки) - 2
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1, с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.

Лечащий врач (врач - хирург) | | |
| Подпись | | Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением | | |
| Подпись | | Ф.И.О.
Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог) | | |
| Подпись | | Ф.И.О.
Руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" | | |
| Подпись | | Ф.И.О.

* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).