Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н

Наименование медицинской организации* | | Код формы по ОКУД |
| | Код организации по ОКПО |
| | | Медицинская документация
| | | Учетная форма N 039-1/у
Адрес | | | Утверждена приказом Минздрава России
| | | от 8 июня 2016 г. N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N 		

1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента): число 		 месяц 		
год 		
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): 		
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число | | месяц | | год |
5. Дата и время поступления: число | | месяц | | год | | час | | мин |
6. Дата и время выписки: число | | месяц | | год | | час | | мин |
7. Медицинская карта стационарного больного N 		
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание: 		
		
		 код по МКБ-10** 		
8.2. осложнения основного заболевания: 		
		
8.3. конкурирующее заболевание 		
8.4. фоновое заболевание 		
8.5. сопутствующие заболевания 		
		
8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) 		
		 код по МКБ-10 		
9. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 10. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования 		
12. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
		
13. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования 
		
14. Реакция Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования 
		
15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования 		
16. Исследование крови на анти-HLA-антитела:
16.1 да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) 		, дата исследования 		
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее: да - 1, нет - 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости трансплантации (пересадки)
органа (ткани) от: число | | месяц | | год |
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица) на проведение трансплантации
(пересадки) органа (ткани) от: число | | месяц | | год |
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число | | месяц | | год | | час | | мин |
20.2. окончание: число | | месяц | | год | | час | | мин |
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.1. живого - 1, трупа - 2,
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N 		
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): А | | , В | | , Dr | | ,
дата исследования 		
22.2. донора: А | | , В | | , Dr | | ,
дата исследования 		
22.3. число несовпадений по HLA-антигенам 		
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата исследования
		
24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):

N п/п | Органы (ткани) | Указать "+"
1 | Амниотическая оболочка |
2 | Белочная оболочка яичка |
3 | Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы |
4. | Верхняя конечность и ее фрагменты |
5 | Височная фасция |
6 | Глазное яблоко |
6.1 | Роговица |
6.2 | Склера |
6.3 | Хрусталик |
6.4 | Сетчатка |
6.5 | Конъюнктива |
7 | Кишечник и его фрагменты |
8 | Комплекс сердце-легкое |
9 | Кости свода черепа |
10 | Костный мозг |
11 | Легкие |
11.1 | Легкое правое |
11.2 | Легкое левое |
12 | Нижняя конечность и ее фрагменты |
13 | Нижняя челюсть |
14 | Печень |
15 | Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой |
16 | Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы |
17 | Почки |
17.1 | Почка правая |
17.2 | Почка левая |
18 | Селезенка |
19 | Сердце |
20 | Серозная капсула печени |
21 | Сосуды (участки сосудистого русла) |
22 | Трахея |
23 | Фиброзная капсула почки |
24 | Эндокринные железы |
24.1 | Гипофиз |
24.2 | Надпочечники |
24.3 | Щитовидная железа |
24.4 | Паращитовидная железа |
24.5 | Слюнная железа |
24.6 | Яичко |

25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование: 		
25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань):
26. Время начала холодовой ишемии: число | | месяц | | год |
час | | мин |
27. Время реперфузии: число | | месяц | | год | | час | | мин |
28. Время консервации органа (ткани): час 		 мин 		
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный трансплантат - 3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.

Лечащий врач (врач - хирург) | | |
| Подпись | | Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением | | |
| Подпись | | Ф.И.О.

* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).