Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ НОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО

В квалификационную комиссию
Федеральной службы
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 123995

от |
| (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства)

Адрес для переписки |
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 		
		
Регистрационный номер 		
Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного поверенного в связи с (выбрать из списка):
утерей свидетельства патентного поверенного изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного поверенного
		
Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
Плательщик
		
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу свидетельства, на 		 л. (представляется по инициативе заявителя)
Подпись 		
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата