Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Правилам подсчета
и подтверждения страхового
стажа для установления
страховых пенсий
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 10.05.2017 N 546)

В 		
(наименование территориального органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ
трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет

Я 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) 		
(почтовый индекс, адрес)
Дата рождения " | | " | | | | г.
Документ, удостоверяющий личность 		
(вид документа)
серия | | , номер | | , кем и когда выдан |
		
в период с " | | " | | | | г. по " | | " | | | | г.
осуществлял(а) уход за гражданином 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающим (проживавшим) 		
		,
(почтовый индекс, адрес)
который в период осуществления ухода являлся
		
(инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, лицом, достигшим возраста 80 лет (указать нужное).

Прошу установить указанный период ухода в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона "О страховых пенсиях".

" | | " | | 20 | | г.
(дата подачи заявления)

(подпись лица, осуществлявшего уход)