Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ ФОТО | Форма
| Заявления о выдаче дубликата патента
(30 X 40 мм) |

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА
		
(наименование территориального органа МВД России)

Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:

| (нужное отметить | x | или | v | ):

| утратой

| порчей

Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (государство, населенный пункт)

Дата рождения: | | | | | | | | | | | | Пол: | | М | | Ж
| (число) | | (месяц) | | (год) | | | | | |

Адрес постоянного проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(вид)

серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
миграционной карты | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Срок постановки на учет | с | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
по месту пребывания: | | (число) | | (месяц) | | (год) | | | (число) | | (месяц) | | (год)

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Сведения о ранее выданном патенте:

Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия с | | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | | (год) | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата патента, согласен.
(подпись заявителя) | | (дата)

Дата приема документов: | | | | | | | | | | | | регистр. N: |
| (число) | | (месяц) | | (год) | | |
Документы принял: | |
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы) | | (подпись)
Решение о переоформлении патента принял: | | | |
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о переоформлении патента) | | (подпись) | | (дата)