Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ ФОТО | Форма
| Заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте
(30 X 40 мм) |

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте
		
(наименование территориального органа МВД России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

| (нужное отметить | x | или | v | ):

| изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

| изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

| изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (государство, населенный пункт)

Дата рождения: | | | | | | | | | | | | Пол: | | М | | Ж
| (число) | | (месяц) | | (год) | | | | | |

Адрес постоянного проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(вид)

Серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Сведения о ранее выданном патенте:
Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия с | | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | | (год) | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Профессия (специальность, должность, вид деятельности) | | | | | | | | | | | |

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(вид)

серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Профессия (специальность, должность, вид деятельности) | | | | | | | | | | | |

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
(подпись заявителя) | | (дата)
Дата приема документов: | | | | | | | | | | | | регистр. N: |
| (число) | | (месяц) | | (год) | | |

Документы принял: | |
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы) | | (подпись)
Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте, принял: | | | |
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте) | | (подпись) | | (дата)

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Дата выдачи | | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | | (год)