Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Руководителю |
| (наименование страховщика
по обязательному государственному страхованию)
от |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Проживают |
| (указывается полный домашний адрес)
документ, удостоверяющий личность,
серия | | N |
выдан |
| (кем и когда выдан)
Контактный телефон |

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с 		
(причина обращения (страховой случай)
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ) 

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем |
| (получал, не получал)

Выплату прошу произвести через:
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),
(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,
		,
(фамилия, инициалы)
отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. |
2. |
3. |

" | | " | | 20 | | г.

Подпись заявителя | |
Подпись | | удостоверяю.
| (фамилия, инициалы заявителя) |
(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России)