Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Руководителю |
| (наименование страховщика
по обязательному государственному страхованию)
от |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Проживают |
| (указывается полный домашний адрес)
документ, удостоверяющий личность,
серия | | N |
выдан |
| (кем и когда выдан)
Контактный телефон |

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего)

Выплату прошу произвести через:
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),
(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, 
		,
отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. |
2. |
3. |

" | | " | | 20 | | г.

Подпись заявителя | |
Подпись | | удостоверяю.
| (фамилия, инициалы заявителя) |
(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах) |
| (фамилия, имя, отчество) (при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) |
| (полный почтовый адрес)
дети |
| (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие |
| (полный почтовый адрес)
мать |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая |
| (полный почтовый адрес)
Отец |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий |
| (полный почтовый адрес)

Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России

| ( | | )
(подпись) | | (инициалы, фамилия) |

М.П.

Примечания:
1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.