Author: Компания "Референт"

Приложение N 5
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Угловой штамп
спасательного воинского
формирования, учреждения,
организации МЧС России

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ИЛИ ЛЕГКОГО УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ

N | | | " | | " | | 20 | | г.

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в 
(указывается подразделение МЧС России)

| 1 | 2 | 3 |

(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России
2 - спасательные воинские формирования МЧС России
3 - учреждения, организации МЧС России)

находящегося в ведении МЧС России," | | " | | 20 | | г. получил
| увечье (ранение, травму, контузию)
(тяжелое или легкое) |

при следующих обстоятельствах |
| (указываются подробные обстоятельства и причины
страхового события по материалам служебной проверки либо органов
следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) |
| (фамилия и инициалы)

Уголовное дело |
| (возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России

| ( | | )
(подпись) | | (инициалы, фамилия) |

М.П.