Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Угловой штамп
спасательного воинского
формирования, учреждения,
организации МЧС России

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ПРИ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ

N | | | " | | " | | 20 | | г.

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное - подчеркнуть) в
(указывается подразделение МЧС России)

| 1 | 2 | 3 |

(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России
2 - спасательные воинские формирования МЧС России
3 - учреждения, организации МЧС России)
находящегося в ведении МЧС России, погиб (умер)" | | " | | 20 | | г.
при следующих обстоятельствах:
(указываются подробные обстоятельства и причины
страхового события по материалам служебной проверки либо органов
следствия (дознания), решения суда)

С военной службы, службы, военных сборов уволен, отчислен приказом 		
от " | | " | | 20 | | г. N |

По факту гибели (смерти) |
| (фамилия и инициалы)
Уголовное дело |
| (возбуждалось или не возбуждалось)

В личном деле, учетно-послужных документах |
| (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:
супруг(а) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) |
| (полный почтовый адрес)
дети |
| (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие |
| (полный почтовый адрес)
мать |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая |
| (полный почтовый адрес)
Отец |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий |
| (полный почтовый адрес)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России

| ( | | )
(подпись) | | (инициалы, фамилия) |

М.П.

Примечания:
1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.