Author: Компания "Референт"

Приложение N 19
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 12.01.2015 N ММВ-7-11/2@)

Форма РБ

Форма по КНД 1114606

(полное наименование органа,
		
осуществившего государственную
регистрацию актов
гражданского состояния)

ОГРН | | | | | | | | | | | | | | Код налогового органа | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | |
КПП | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Признак передаваемых сведений:
(адрес, телефон) | | | | 1 - о заключении брака
| | | | 2 - о расторжении брака

СВЕДЕНИЯ О ФАКТАХ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ЗАКЛЮЧЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) БРАКА

1. Сведения о заключивших (расторгнувших) брак

1.1. Супруг | | | | | 1.2. Супруга
1.1.1.Фамилия до заключения (расторжения) | | 1.2.1.Фамилия до заключения (расторжения)
брака | | | брака |
1.1.2.Фамилия после заключения (расторжения) | | 1.2.2.Фамилия после заключения (расторжения)
брака | | | брака |
1.1.3. Имя | | | 1.2.3.Имя |
1.1.4. Отчество^1 | | | 1.2.4. Отчество^1 |
1.1.5. Дата рождения | | 1.2.5. Дата рождения
| | | . | | | . | | | | | | | | | | | . | | | . | | | | | |
1.1.6. Место рождения | | | 1.2.6. Место рождения |
1.1.7. Гражданство | | 1.2.7. Гражданство
| 1 - гражданин Российской Федерации | | | 1 - гражданин Российской Федерации
| 2 - иностранный гражданин | | | 2 - иностранный гражданин
| 3 - лицо без гражданства | | | 3 - лицо без гражданства
Для иностранного гражданина | | Для иностранного гражданина
код страны^2 | | | | | | | | | | | код страны^2 | | | | | | | | |
1.1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | | 1.2.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
1.1.8.1. Вид документа (код)^3 | | | | 1.2.8.1. Вид документа (код)^3 | |
1.1.8.2. Серия | | | 1.2.8.2. Серия |
1.1.8.3. Номер | | | 1.2.8.3. Номер |
1.1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ | | 1.2.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
1.1.8.5. Дата выдачи | | 1.2.8.5. Дата выдачи
| | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | . | | | . | | | | | г. |
1.1.9. Адрес места жительства^4: | | 1.2.9. Адрес места жительства^4:
| 1 - на территории Российской Федерации | | | 1 - на территории Российской Федерации
| 2 - за пределами Российской Федерации | | | 2 - за пределами Российской Федерации
а) субъект Российской Федерации (код)^5 | | | | а) субъект Российской Федерации (код)^5 | |
б) почтовый индекс | | | | | | | | б) почтовый индекс | | | | | |
в) район | | | в) район |
г) город или населенный пункт | | | г) город или населенный пункт |
д) улица (проспект, переулок и т.д.) | | д) улица (проспект, переулок и т.д.)
е) дом | | | е) дом |
ж) корпус (строение) | | | ж) корпус (строение) |
з) квартира | | | з) квартира |

2. Реквизиты Свидетельства о регистрации (расторжении) брака

2.1. Серия | | 2.2. Номер |
2.3. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | | | |

3. Сведения о записи акта о регистрации (расторжении) брака

3.1. Номер записи акта о регистрации (расторжении) брака 		

3.2. Дата записи акта о регистрации (расторжении) брака | | | . | | | . | | | | | г.

Дата | | | Подпись должностного лица | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) | | (Ф.И.О.^1)
		
^1 Отчество указывается при наличии.
^2 Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
^3 Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ).
^4 В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются.
^5 Заполняется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ).