Author: Компания "Референт"

Приложение N 21
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 12.01.2015 N ММВ-7-11/2@)

Форма ОУ

Форма по КНД 1114608

(полное наименование органа,
		
осуществившего государственную
регистрацию актов
гражданского состояния)

ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | Код налогового органа | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
КПП | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия | | 1.2. Имя |
1.3. Отчество^1 | | | 1.4. Пол | | 1 - мужской
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2 - женский
1.5. Дата рождения | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | |
1.6. Место рождения |
1.7. Номер записи акта о рождении | | Наименование органа, составившего актовую запись |
1.8. Дата записи акта о рождении: | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | |
1.9. После установления отцовства | | | | | | | | | | | | | | | |
1.9.1. Фамилия | | 1.9.2. Имя |
1.9.3. Отчество^1 | | | | | | | | | | | | | |

2. Сведения о родителях

2.1. Сведения о матери: | | | | | 2.2. Сведения об отце:
2.1.1. Фамилия | | | 2.2.1. Фамилия |
2.1.2. Имя | | | 2.2.2.Имя |
2.1.3. Отчество^1 | | | 2.2.3. Отчество^1 |
2.1.4. Дата рождения | | 2.2.4. Дата рождения
| | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | . | | | . | | | | | г. |
2.1.5. Место рождения | | | 2.2.5. Место рождения |
2.1.6. Гражданство | | 2.2.6. Гражданство
| 1 - гражданин Российской Федерации | | | 1 - гражданин Российской Федерации
| 2 - иностранный гражданин | | | 2 - иностранный гражданин
| 3 - лицо без гражданства | | | 3 - лицо без гражданства
Для иностранного гражданина | | Для иностранного гражданина
код страны^2 | | | | | | | | | | | код страны^2 | | | | | | | | |
2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | | 2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
2.1.7.1. Вид документа (код)^3 | | | | 2.2.7.1. Вид документа (код)^3 | |
2.1.7.2. Серия | | | 2.2.7.2. Серия |
2.1.7.3. Номер | | | 2.2.7.3. Номер |
2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ | | 2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
2.1.7.5. Дата выдачи | | 2.2.7.5. Дата выдачи
| | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | . | | | . | | | | | г. |
2.1.8. Адрес места жительства^4: | | 2.2.8. Адрес места жительства^4:
а) субъект Российской Федерации (код)^5 | | | | а) субъект Российской Федерации (код)^5 | |
б) почтовый индекс | | | | | | | | б) почтовый индекс | | | | | |
в) район | | | в) район |
г) город или населенный пункт | | | г) город или населенный пункт |
д) улица (проспект, переулок и т.д.) | | д) улица (проспект, переулок и т.д.)
е) дом | | | е) дом |
ж) корпус (строение) | | | ж) корпус (строение) |
з) квартира | | | з) квартира |

3. Основание для государственной регистрации установления отцовства

3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке от
| | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | | | | | | | | | |
3.2. Заявление отца ребенка от | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | |
3.3. Решение | | об установлении отцовства (факта признания отцовства)
| | | (наименование суда) | | | | | | | | | | | | | | | | |
3.3.1. Номер решения | | | | | | | | | | | | | |
3.3.2. Дата решения | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | | | |

4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства

4.1. Серия | | 4.2. Номер |
4.3. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | г. | | | | | | | | | | |

Дата | | | Подпись должностного лица | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) | | (Ф.И.О.^1)
М.П.
		
^1 Отчество указывается при наличии.
^2 Заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
^3 Заполняется в соответствии со справочником "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (СПДУЛ).
^4 В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "з" не заполняются.
^5 Заполняется в соответствии со Справочником субъектов Российской Федерации (ССРФ).