Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 21.05.2018 N 311

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА

ПРЕЗИДЕНТУ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ХОДАТАЙСТВО

ХОДАТАЙСТВО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА
Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу предоставить мне политическое убежище на территории Российской Федерации в связи со следующими обстоятельствами:

		
(мотивы, побудившие заявителя обратиться с ходатайством)

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии) 		
		
(документ, подтверждающий изменения (при наличии)

2. Пол 		
(мужской, женский)

Перевод с русского языка сделан^1 | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

3. Дата рождения 		
(число, месяц, год)
4. Место рождения 		
5. Национальность и этническая группа 		
			
(указываются по желанию заявителя)
6. Вероисповедание 		
(указываются по желанию заявителя)
7. Гражданство 		
(по рождению)
8. Гражданство какого иностранного государства имеется на момент обращения с ходатайством

		
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
9. Документ, удостоверяющий личность

		
(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)

10. Образование и квалификация по профессии, специальность: 		
10.1. Документ об образовании

		
		
(наименование и реквизиты документа об образовании, наименование образовательной организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение)
10.2. Ученая степень, ученое звание 		
		
(при наличии)
11. Владение иностранными языками, в какой степени 		
		
(свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

12. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

Место работы (службы), адрес | Должность | Периоды работы

13. Источник средств существования 		

14. Отношение к воинской обязанности 		

15. Не преследуется ли заявитель в уголовном порядке за совершение преступления

(если да, то указать государство, компетентными органами которого осуществляется преследование, дату начала преследования, норму уголовного законодательства соответствующего государства)
16. Привлекался ли к уголовной ответственности 		
		
(если да, то указать, когда и на территории какого государства, характер обвинения
		
и вынесенный приговор, место отбытия наказания, основание и дату освобождения)
17. Семейное положение 		
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)
18. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) 

(наименование и структура организации, фамилии лидеров, территория распространения деятельности организации)

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)
19. Указать характер деятельности заявителя в политических, религиозных, военных или общественных организациях, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), начиная с момента вступления в них и до настоящего времени

(период, цели и методы работы)

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга (супруги), дата и место рождения, гражданство

		
21. Документ о заключении брака 		
		
(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
22. Документ о расторжении брака 		
		
(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан)
23. Род занятия супруга (супруги) 		
24. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год рождения | Место рождения | Адрес места пребывания (проживания)

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

25. Члены семьи заявителя, проживающие в настоящее время на территории иностранного государства:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Адрес места пребывания (проживания)

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

26. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более трех месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства

		
(государство, адрес, период проживания)
27. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности, то указать

		
(государство посещения, период, цель поездки)

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

28. Документы, удостоверяющие личность заявителя 

		
(наименование, реквизиты, где, когда и кем выдан, срок действия)

V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

29. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации)

		
		
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)
30. Документы, предъявленные при пересечении Государственной границы Российской Федерации 

		
(наименование, реквизиты, кем и когда выдан, срок действия)
31. Наличие обращений заявителя ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища) в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации, других государств

		
(да, нет; при наличии указать государство, решение по обращению, период действия статуса)
32. Причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может и/или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)

		

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

33. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований

(если да, то указать, с какого языка требуется перевод)
34. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

		

Я (члены моей семьи) ознакомлен (ознакомлены) со своими правами и обязанностями, предусмотренными Положением о порядке предоставления Российской Федерацией политического убежища, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 21 июля 1997 г. N 746.

" | | " | | г. | Подпись |

Ходатайство поддерживают (указать членов семьи):

N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Подпись

Перевод с русского языка сделан | | |
| (подпись переводчика) | | (инициалы, фамилия)
Подпись заявителя | | |
| | | (инициалы, фамилия)

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ^2
Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности.

Подпись заявителя | | Дата |

Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного.

Подпись заявителя | | Дата |

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА^3

Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявляю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на 		 язык.
Заявитель заверил меня, а через меня и должностное лицо, заполнившее ходатайство, что полностью понимает его содержание и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

Подпись переводчика | | Дата |

ХОДАТАЙСТВО ЗАПОЛНЕНО^4
		
(фамилия, инициалы, должность, специальное звание уполномоченного на заполнение
		
ходатайства должностного лица территориального органа МВД России на
		
региональном уровне)

Подпись должностного лица территориального органа МВД России на региональном уровне | | Дата |
Приложение к ходатайству на 		
(количество страниц)
		
^1 Заполняется в случае участия переводчика.
^2 Заполняется в случае, если заявитель самостоятельно заполнил ходатайство.
^3 Заполняется в случае участия переводчика.
^4 В случае, если заявитель не может самостоятельно заполнить ходатайство на русском языке, то оно заполняется с участием переводчика уполномоченным должностным лицом территориального органа МВД России на региональном уровне.