Author: Компания "Референт"

Приложение
к приказу
Минприроды России
от 22.10.2018 N 533

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

Федеральное агентство водных ресурсов или его
территориальный орган, уполномоченный орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ
		
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН | | КПП | | ОГРН | |
ОКПО | | ОКОПФ | | ОКФС | |
ОКВЭД | | ОКОНХ | | ОКАТО | | ,
действующего на основании:

| устава
| положения
| иное (указать вид документа) | | ,

зарегистрированного 		
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
| от " | | " | | 20 | | г.,
(наименование и реквизиты документа) | | | | | | |

выдан " | | " | | г. |
| | | | | | | (когда и кем выдан)
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
		
Банковские реквизиты 		
В лице 		
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения 				
паспорт серии 		 N 		 код подразделения 		,
		
(иной документ, удостоверяющий личность)
адрес проживания 		
выдан " | | " | | г. | | ,
| | | | | | | (когда и кем выдан) |
(полностью место проживания)
контактный телефон 		, действующий от имени юридического лица:

| | без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
| | на основании доверенности, удостоверенной |
| (Ф.И.О. нотариуса, округ)

" | | " | | г., N в реестре |
по иным основаниям 		
(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
		
Наименование водного объекта
		
Место расположения акватории водного объекта
		
Размеры и площадь акватории (км^2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта
		
Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:
		
Указывается цель использования акватории водного объекта

		
		
срок использования акватории водного объекта 		
		.

Приложения:
а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного объекта;
д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).

" | | " | | 20 | | г. " | | " ч. " | | " мин.
(дата и время подачи заявления)

| / | | /
(подпись заявителя) | | (полностью Ф.И.О.) |

N записи в форме учета входящих документов 		.