Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации
государственной услуги
по установлению страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному
постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 23 января 2019 г. N 16п

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
принадлежность к гражданству 		,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
номер телефона 		,

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) | | муж. | | жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства 		
		,
адрес места пребывания 		
		,
адрес места фактического проживания 		
		,
адрес места нахождения организации 		
		,
номер телефона 		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу произвести перерасчет размера 		
(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):
| увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015
года;
| увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных
засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;
| наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении
пенсионера;
| приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или)
приравненных к ним местностях и страхового стажа;
| переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в
другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;
| переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих
дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;
| приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы
и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;
| изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

| изменение условий назначения социальной пенсии;

| увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения
пенсии за выслугу лет;
| замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных
месяцев с более высоким должностным окладом;
| увеличение продолжительности выслуги лет;

| | | .
| | (иное) |

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
| не работаю, | | работаю;
б) на моем иждивении находятся 		
(указывается количество, в случае отсутствия делается запись "нет")
нетрудоспособных членов семьи.
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии");
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона "О страховых пенсиях");
в) | | .
| (иное) |

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты
				,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
				.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)