Author: Компания "Референт"

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17

Форма

В орган опеки и попечительства
от 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА О ВОЗМОЖНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ПЕРЕДАЧИ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ) В СЕМЬЮ

Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
		
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство 		 Документ, удостоверяющий личность: 		
		
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства 		
		
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места пребывания 		
		
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
		
Адрес места фактического проживания 		
		
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
		
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона 		
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

| не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
| не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
| не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает

| прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
| прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
		
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

| копия документа, удостоверяющего личность

| справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных
заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)*

Иные документы:
1.
2.
3.
		
* Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).