Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации
средств массовой информации,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 N 100

ФОРМА

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАПИСЬ О РЕГИСТРАЦИИ СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ)

Рег. N |
" | | " | | 20 | | г.
(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ) для физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом, адрес регистрации по месту проживания в соответствии с паспортными данными, телефон, адрес электронной почты, для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес места нахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты	

		

2. Наименование (название) средства массовой информации 				

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации.

3. Форма периодического распространения |
| (телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"))

4. Адрес редакции, телефон |
| (адрес места нахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)

5. Язык (языки) |
| (распространения СМИ)

6. Специализация |
| (неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов)

7. Примерная тематика |

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: 
количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

9. Предполагаемая территория распространения |

10. Источники финансирования |

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

12. Сведения об уплате государственной пошлины (дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия имя отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ: |
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и дату регистрации, причину внесения изменений в запись о регистрации СМИ)

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки выписки из реестра зарегистрированных СМИ)

Адрес |
Телефон |
Адрес электронной почты |

Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по электронной почте | | |
| | | (подпись, ФИО)
Согласен с отправкой выписки из реестра СМИ по почте | | |
| | | (подпись, ФИО)

Намерен получить выписку из реестра СМИ лично | | |
| | | (подпись, расшифровка)

* При отсутствии сведений о намерении получить выписку из реестра зарегистрированных СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-1 "О средствах массовой информации" ознакомлен.

| Печать организации |
| (при наличии) |
Учредитель (соучредители) СМИ | | Подпись
Для юридического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя организации | |
Для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата | |

" | | " | | 20 | | г.