Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по регистрации и снятию
с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения обособленных
подразделений, утвержденному
приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 217

Форма

(число) (месяц (прописью) (год)

В 		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Сведения о юридическом лице

1. 		
(Полное наименование юридического лица)
2. 		
(Сокращенное наименование юридического лица) (при наличии)

3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира/офис)

Адрес электронной почты 		
4. Сведения о государственной регистрации:
		,
(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) 		,
дата государственной регистрации 		
5. Организационно-правовая форма 		
Код по КОПФ 		
(Классификатор организационно-правовых форм)
6. Форма собственности 		
Код по ОКФС 		
(Общероссийский классификатор форм собственности)
7. Основной вид деятельности 		
Код по ОКВЭД2 		
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается
цифровой код не менее четырех знаков)
8. Другие осуществляемые виды деятельности:
		 Код ОКВЭД2 		
		 Код ОКВЭД2 		
		 Код ОКВЭД2 		
		 Код ОКВЭД2 		
		 Код ОКВЭД2 		
		 Код ОКВЭД2 		
9. Код по ОКПО 		
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
10. Состоит на налоговом учете в 		
		
(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
Код налогового органа 		
ИНН 		
(Идентификационный номер налогоплательщика)
КПП 		
(Код причины постановки на учет)
11. Расчетный (текущий) счет 		
в 		
(Наименование банка)
БИК 		
12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:
		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)
Регистрационный номер* 		

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.**

| Вручить/ | | Направить по почте/ | | Направить в форме электронного документа
| | | | | (при направлении заявления через Единый портал)

Сведения об обособленном подразделении

1. 		
(Наименование обособленного подразделения)
2. Адрес места нахождения:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира/офис)

Адрес электронной почты 		
3. Основной вид деятельности 		
Код по ОКВЭД2 		
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности; указывается
цифровой код не менее трех знаков)
4. Код по ОКПО 		
(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)
5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного подразделения в
		
(Наименование налогового органа)
Код налогового органа 		
КПП 		
(Код причины постановки на учет)
6. Расчетный (текущий) счет 		
(Указывается номер счета)
в 		
(Наименование банка)
БИК 		
7. Дата получения средств на оплату труда: 		 каждого месяца.
(Число)
8. Расширенный регистрационный номер страхователя***

Руководитель | | |
| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

Телефон (с указанием кода) 		

Главный бухгалтер или иное лицо, на которое возложено ведение
бухгалтерского учета

| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефон (с указанием кода) 		

Руководитель
обособленного подразделения

| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

Телефон (с указанием кода) 		

Главный бухгалтер
или иное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета

| (Подпись) | | (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефон (с указанием кода) 		
		
* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
** Нужное отметить
*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.